君龍附加龍e行意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(2014)條款
在本條款中，“您”指投保人，“我們”、“本公司”均指君龍人壽保險有限公司，“本附加合同”指您與我們之間訂立的“君龍附加龍e行意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險（2014）保險合同”。
合同構(gòu)成與合同解除
1.1合同構(gòu)成 本附加合同由主保險合同（以下簡稱“主合同”）的投保人提出申請，經(jīng)我們同意，以主合同被保險人本人為本附加合同的被保險人，附加在主合同訂定。
本附加合同是您與我們約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，包括本保險條款、保險單或其它保險憑證、投保單、與保險合同有關(guān)的投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其它您與我們共同認(rèn)可的書面協(xié)議。
1.2保險合同成立與生效 您提出保險申請、我們同意承保，本附加合同成立。
合同生效日期在保險單上載明。保險費(fèi)約定支付日[保費(fèi)約定支付日：保險合同生效日在每月、每季、每半年或每年（根據(jù)支付方式確定）的對應(yīng)日。如果當(dāng)月無對應(yīng)的同一日，則以該月最后一日為對應(yīng)日。]均以該日期計算。
如果本附加合同與主合同同時投保，以主合同的生效日為本附加合同的生效日。
如果是中途申請附加的，經(jīng)我們同意后，以保險單上所約定的日期為本附加合同生效日，并至主合同當(dāng)年度保單周年日零時止。
1.3您解除合同(退保)的手續(xù)及風(fēng)險 如您申請解除本附加合同，請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料：
(1)保險合同；
(2)您的有效身份證件。
自我們收到解除合同申請書之日起，本附加合同終止。我們自收到解除合同申請書之日起30日內(nèi)向您退還本附加合同的未滿期凈保險費(fèi)[未滿期凈保險費(fèi)：其計算公式為“期交保險費(fèi)（1-35%）（1-當(dāng)期已經(jīng)過天數(shù)/整期天數(shù)）”，經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。]。
您解除合同會遭受一定損失。
1.4效力終止 當(dāng)發(fā)生下列情況之一時，本附加險合同效力終止：
(1)主險合同效力終止；
(2)您申請解除本附加合同。
我們提供的保障
2.1保險金額 保險金額是本公司承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。本公司將按照本附加合同關(guān)于保險責(zé)任的約定，確定實(shí)際給付的保險金額。
2.2意外傷害醫(yī)療保險金額 本附加合同的意外傷害[意外傷害:指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害。]醫(yī)療保險金額由您在投保時與我們約定，并在保險單上載明。如該意外傷害醫(yī)療保險金額有所變更時，以變更后的金額為準(zhǔn)。
2.3保險期間與續(xù)保 本附加合同的保險期間自本附加合同生效日的零時起，最長不超過一年，具體保險期間載于保險單上。
保險期間屆滿之前，我們會審核被保險人是否符合續(xù)保的條件。
若我們審核同意，您可于每個保險期間屆滿時，按續(xù)保時對應(yīng)的費(fèi)率向我們交納續(xù)期保險費(fèi)，續(xù)保的生效日期以合同滿期日的次日零時為準(zhǔn)，每次續(xù)保保險期間為一年。
如果我們不接受續(xù)保，我們會在本附加合同保險期間屆滿之前，以書面形式通知您。
2.4保險責(zé)任
在本附加合同保險期間內(nèi)，我們承擔(dān)如下保險責(zé)任：
意外傷害醫(yī)療保險金 被保險人因遭受意外傷害事故于醫(yī)院[醫(yī)院:指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生行政部門評審確定的二級或以上的公立醫(yī)院（不含港澳臺醫(yī)院），但不包括精神病院及專供康復(fù)、護(hù)理、療養(yǎng)、戒酒、戒毒、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)院必須具有符合國家有關(guān)醫(yī)院管理規(guī)則設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)施，且全天24小時有合格的醫(yī)師和護(hù)士駐院提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，當(dāng)被保險人因遭受意外傷害事故須急救時不受此限，但經(jīng)急救處理傷情穩(wěn)定后，必須及時轉(zhuǎn)入本附加合同所指醫(yī)院治療。]治療，若被保險人享有社會醫(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療待遇，我們按其事故發(fā)生之日起180天內(nèi)實(shí)際支出的，符合保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險規(guī)定的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，扣除被保險人已從社會醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、其他費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險途徑累計已獲得補(bǔ)償部分和約定免賠額后的剩余金額乘以約定的賠付比例向意外傷害醫(yī)療保險金受益人給付意外傷害醫(yī)療保險金。
被保險人因遭受意外傷害事故于醫(yī)院治療，若被保險人不享有社會醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療待遇，我們按其事故發(fā)生之日起180天內(nèi)實(shí)際支出的，符合保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險規(guī)定的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，扣除被保險人已從其他費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險途徑累計已獲得補(bǔ)償部分和約定免賠額后的剩余金額乘以約定的賠付比例向意外傷害醫(yī)療保險金受益人給付意外傷害醫(yī)療保險金。
以上保險責(zé)任的免賠額和賠付比例由您在投保時和我們約定，并于保險單上載明。
被保險人的意外傷害醫(yī)療保險金累計給付以意外傷害醫(yī)療保險金額為限。
我們不承擔(dān)保險責(zé)任的情況
3.1責(zé)任免除 被保險人因下列情形之一而住院治療的，我們不承擔(dān)給付意外傷害醫(yī)療保險金保險責(zé)任：
(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
(2)被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施；
(3)被保險人故意自傷、自殺；
(4)被保險人毆斗、醉酒，主動吸食或注射毒品[毒品：指中華人民共和國刑法規(guī)定的鴉片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、嗎啡、大麻、可卡因以及國家規(guī)定管制的其它能夠使人形成癮癖的麻醉藥品和精神藥品，但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成分的處方藥品。]；
(5)被保險人酒后駕駛[酒后駕駛：指經(jīng)檢測或鑒定，發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或超過一定的標(biāo)準(zhǔn)，公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或醉酒后駕駛。]、無合法有效駕駛證駕駛[無合法有效駕駛證駕駛：指下列情形之一：(1)沒有取得駕駛資格；(2)駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車型不相符合的車輛；(3)持審驗(yàn)不合格的駕駛證駕駛；(4)持學(xué)習(xí)駕駛證學(xué)習(xí)駕車時，無教練員隨車指導(dǎo)，或不按指定時間、路線學(xué)習(xí)駕車。]，或駕駛無有效行駛證[無有效行駛證：指下列情形之一：(1)機(jī)動車被依法注銷登記的；(2)未依法按時進(jìn)行或通過機(jī)動車安全技術(shù)檢驗(yàn)。]的機(jī)動車[機(jī)動車：指以動力裝置驅(qū)動或者牽引，供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。]；
(6)被保險人參加潛水[潛水：指使用輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運(yùn)河等水域進(jìn)行的水下運(yùn)動。]、跳傘、攀巖[攀巖：指攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運(yùn)動。]、駕駛滑翔機(jī)或滑翔傘、探險[探險：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身于其中的行為，如：江河漂流、登山、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。]、摔跤、武術(shù)比賽[武術(shù)比賽：指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及使用器械的對抗性比賽。]、特技表演[特技表演：指進(jìn)行馬術(shù)、雜技、馴獸等表演。]、賽馬、賽車等高風(fēng)險運(yùn)動；
(7)被保險人未遵醫(yī)囑、私自使用藥物，但按使用說明的規(guī)定使用非處方藥[非處方藥：指在使用藥品當(dāng)時，由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方，消費(fèi)者可以自行判斷、購買和使用的藥品。]不在此限；
(8)被保險人因整容手術(shù)、其他醫(yī)療手術(shù)或操作導(dǎo)致的醫(yī)療事故[醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。]；
(9)被保險人因妊娠（含宮外孕）、流產(chǎn)、分娩（含剖腹產(chǎn)）、藥物過敏導(dǎo)致的傷害；細(xì)菌、病毒等病原微生物或寄生蟲感染，但因意外傷害所致的傷口發(fā)生感染者不在此限；
(10)被保險人療養(yǎng)、康復(fù)治療[康復(fù)治療：指在康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)科診治或者接受以促進(jìn)機(jī)體各項(xiàng)功能恢復(fù)為目的的醫(yī)療方法，如理療、按摩、推拿、生物反饋療法、康復(fù)營養(yǎng)、康復(fù)護(hù)理等。]，精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10）》為準(zhǔn)）；
(11)美容、視力矯正手術(shù)、外科整形、牙齒修復(fù)、牙齒整形，但因遭受意外傷害事故導(dǎo)致的必要外科整形手術(shù)不在此限；
(12)裝設(shè)義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品，但因遭受意外傷害事故導(dǎo)致的不在此限，且其裝設(shè)以一次為限；
(13)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；
(14)核爆炸、核輻射或核污染。
因上述情形導(dǎo)致被保險人于醫(yī)院治療的，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，本附加合同對該被保險人繼續(xù)有效。
3.2其它免責(zé)條款 除“3.1責(zé)任免除”外，本附加合同還有一些免除保險人責(zé)任的條款，詳見“1.3您解除合同（退保）的手續(xù)及風(fēng)險”、“1.4效力終止”、“2.4保險責(zé)任”、“4.2保險事故通知”、“6.1明確說明與如實(shí)告知”、“6.4年齡錯誤”、“6.5職業(yè)或工種的確定與變更”及“腳注4醫(yī)院”中背景突出顯示的內(nèi)容。
保險金的申請
4.1受益人 除另有約定外，本附加合同意外傷害醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。
4.2保險事故通知 您或受益人在知道保險事故發(fā)生后應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通知我們。
如果您或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，我們對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。
4.3保險金申請
意外傷害醫(yī)療保險金 申請在申請保險金時，請按照下列方式辦理：
在申請意外傷害醫(yī)療保險金時，申請人須填寫保險金給付申請書，并提供下列證明和資料：
(1)保險合同；
(2)申請人的有效身份證件；
(3)醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷書、醫(yī)療費(fèi)用的原始收據(jù)及明細(xì)；
(4)所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其它證明和資料。
以上證明和資料不完整的，我們將及時一次性通知申請人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。
4.4保險金給付 我們在收到保險金給付申請書及合同約定的有關(guān)證明和資料后，將在5日內(nèi)作出核定；情形復(fù)雜的，在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責(zé)任的，我們在與受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，履行給付保險金義務(wù)。
我們未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償受益人因此受到的損失。
賠償損失范圍和損失計算方法：按賠償當(dāng)時最近一次中國人民銀行公布的金融機(jī)構(gòu)人民幣一年期定期存款基準(zhǔn)利率以單利方式計算并支付逾期給付保險金的利息損失。
對不屬于保險責(zé)任的，我們自作出核定之日起3日內(nèi)向受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。
我們在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi)，對給付保險金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；我們最終確定給付保險金的數(shù)額后，將支付相應(yīng)的差額。
4.5訴訟時效 受益人向我們請求給付保險金的訴訟時效期間為2年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。
保險費(fèi)的支付
5.1保險費(fèi)的支付 本附加合同保險費(fèi)支付方式和支付期限由您和我們約定并在保險單上載明。
其它需要關(guān)注的事項(xiàng)
6.1明確說明與如實(shí)告知 訂立本附加合同時，我們應(yīng)向您說明本附加合同的內(nèi)容。
對保險條款中免除我們責(zé)任的條款，我們在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。
我們就您或被保險人的有關(guān)情況提出詢問，您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。
如果您故意或者因重大過失不履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響我們決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，我們有權(quán)解除本附加合同；
如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。
如果您因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，對于本附加合同解除前發(fā)生的保險事故，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。
我們在附加合同訂立時已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的，我們不得解除合同；發(fā)生保險事故的，我們承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
6.2本公司合同解除權(quán)的限制 前條規(guī)定的附加合同解除權(quán)，自我們知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自本附加合同成立之日起超過2年的，我們不得解除附加合同，發(fā)生保險事故的，我們承擔(dān)給付保險金責(zé)任。
6.3投保年齡 指您投保時被保險人的年齡，投保年齡以周歲[周歲：指按有效身份證件中記載的出生日期計算的年齡，自出生之日起為零周歲，每經(jīng)過一年增加一歲，不足一年的不計。]計算。
6.4年齡錯誤 您在申請投保時，應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明，如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理：
(1)您申報的被保險人年齡不真實(shí)，并且其真實(shí)年齡不符合本附加合同約定投保年齡限制的，在保險事故發(fā)生之前我們有權(quán)解除本附加合同，并向您退還本附加合同的未滿期凈保險費(fèi)。我們行使合同解除權(quán)適用“本公司合同解除權(quán)的限制”規(guī)定。
(2)您申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險費(fèi)少于應(yīng)付保險費(fèi)的，我們有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交保險費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險事故，在給付保險金時按實(shí)付保險費(fèi)和應(yīng)付保險費(fèi)的比例給付。
(3)您申報的被保險人年齡不真實(shí)，致使您實(shí)付保險費(fèi)多于應(yīng)付保險費(fèi)的，我們會將多收的保險費(fèi)退還給您。
6.5職業(yè)或工種的確定與變更 我們將按照事先公布的職業(yè)分類表確定被保險人的職業(yè)分類，您可以通過本公司網(wǎng)站、服務(wù)熱線或服務(wù)場所工作人員查詢到此表。
被保險人變更其職業(yè)或工種時，您或被保險人應(yīng)于10日內(nèi)以書面形式通知我們。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照職業(yè)分類其危險程度降低時，我們自接到通知之日起按其差額退還未滿期凈保險費(fèi)；其危險程度增加時，我們自接到通知之日起，按其差額增收未滿期凈保險費(fèi)。但被保險人所變更的職業(yè)或工種依照本公司職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，我們對該被保險人所承擔(dān)保險責(zé)任自接到通知之日起終止，并按約定向您退還該被保險人的未滿期凈保險費(fèi)。
被保險人的職業(yè)或工種變更之后，依照職業(yè)分類表其危險程度增加而未依前項(xiàng)約定通知我們而發(fā)生保險事故的，我們按實(shí)收保險費(fèi)與應(yīng)收保險費(fèi)的比例計算給付保險金。但被保險人職業(yè)或工種變更之后在本公司拒保范圍內(nèi)的，我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，并向您退還該被保險人的未滿期凈保險費(fèi)。
6.6合同內(nèi)容變更 在本附加合同有效期內(nèi)，經(jīng)您與我們協(xié)商一致，可以變更本附加合同的有關(guān)內(nèi)容。變更本附加合同的，應(yīng)當(dāng)由我們在保險單或者其它保險憑證上批注或者附貼批單。
6.7地址變更 為了保障您的合法權(quán)益，您的住所或通訊地址變更時，請及時以書面形式或雙方認(rèn)可的其它形式通知我們。若您未以書面形式或雙方認(rèn)可的其它形式通知我們，我們按本附加合同載明的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已送達(dá)給您。
6.8爭議處理 本附加合同履行過程中，雙方發(fā)生爭議時，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，當(dāng)事人可依達(dá)成的仲裁協(xié)議通過仲裁解決。無仲裁協(xié)議或者仲裁協(xié)議無效的，可依法向人民法院提起訴訟。